Chirurgie des calculs rénaux :

Urétéroscopie, néphrolithotomie percutanée (RIRS), lithotritie extracorporelle

L'urétéroscopie est un instrument permettant d'extraire les calculs rénaux. Elle est utilisée lorsque le calcul est trop volumineux pour être évacué dans l'urine et nécessite donc une intervention chirurgicale. Il s'agit d'une technique mini-invasive, car elle consiste à insérer un petit endoscope dans la vessie par l'urètre, sans pratiquer d'incisions pour extraire le calcul. Le taux de réussite de cette technique est très élevé et le risque de complications, très faible.

Les traitements des calculs rénaux ont trois objectifs : prévenir leur développement, résoudre le calcul existant et éviter ses effets indésirables potentiels, et prévenir sa récidive.

Cas dans lesquels une urétéroscopie est appropriée :

  • S’il y a des calculs dans l’uretère qui sont difficiles à évacuer spontanément ou qui causent une gêne importante.
  • S’il y a des calculs rénaux qui ne peuvent pas être traités avec une autre technique comme les ondes de choc.
  • Pour déterminer pourquoi il y a du sang dans l’urine du patient.

Il existe deux types d'urétéroscopie selon l'instrument utilisé. L'urétéroscopie peut être rigide ou flexible. L'urétéroscopie rigide est réalisée avec un tube télescopique rigide qui ne permet qu'une vision en ligne droite, tandis que l'urétéroscopie flexible peut pivoter jusqu'à 180° et offre une vue rétrospective. L'urétéroscopie flexible est généralement utilisée lorsque les calculs se trouvent dans ou près du rein, tandis que l'urétéroscopie rigide est généralement utilisée lorsque les calculs se trouvent dans la partie inférieure ou moyenne de l'uretère, près de la vessie.

Dans la plupart des cas, elle permet une visualisation directe du calcul et donc l'utilisation d'instruments spéciaux ou d'un laser pour le fragmenter. L'urétéroscopie passe par les voies naturelles du corps et ne nécessite aucune incision cutanée. Si le calcul est visible, il peut très probablement être fragmenté en une seule séance.

Si l'urétéroscope ne parvient pas à accéder au calcul dès la première tentative en raison d'une inflammation, une endoprothèse en double J peut être posée. Elle permet à l'urine de s'écouler du rein vers la vessie tout en élargissant l'uretère, facilitant ainsi la remontée de l'urétéroscope pour atteindre le calcul et le retirer.

Parfois, si le calcul est très volumineux, il peut être impossible de le retirer en une seule séance, nécessitant une seconde intervention. Dans d'autres cas, de petits fragments, voire le calcul entier, peuvent atteindre le rein. Si un urétéroscope flexible est disponible, il peut être utilisé pour atteindre le rein et retirer les fragments ou les fragmenter au laser.

La néphrolithotomie percutanée a des indications très spécifiques, remplaçant la chirurgie ouverte traditionnelle en cas de calculs des voies urinaires supérieures.

Cette procédure vise à éliminer complètement ou partiellement les calculs du rein malade, ainsi qu’à éliminer les symptômes et à prévenir les complications potentielles causées par les calculs.

Il s’agit de l’extraction de calculs rénaux à l’aide d’un néphroscope (tube métallique) inséré dans le rein par un petit trou dans la peau de la région lombaire.

Il existe deux techniques pour désintégrer les calculs : le lithotriteur (ultrasonique ou pneumatique) et le laser (holmium ou thullium). Le laser pulvérise le calcul, facilitant ainsi son extraction. Le lithotriteur fragmente le calcul en plusieurs fragments, qui doivent être retirés à l'aide d'une pince métallique.

 

Cette technique est réservée uniquement aux gros calculs rénaux, tels que :

  • Calculs en corne de cerf qui occupent la totalité ou la quasi-totalité des calices et du bassinet du rein.
  • Calculs de plus de 2 cm situés dans le bassinet du rein.
  • Plusieurs calculs dans les calices et le bassinet du rein.
  • Calcification du stent double J qui empêche son retrait.
  • Lorsque d’autres traitements ont échoué.

La chirurgie intrarénale rétrograde (CISR) est une intervention chirurgicale endoscopique mini-invasive qui permet l'extraction de calculs, également appelés lithiases rénales, à l'aide d'un instrument appelé urétéroscope flexible muni d'une caméra haute définition à son extrémité. Une fibre laser peut y être insérée pour fragmenter et pulvériser le calcul, et extraire de petits fragments, si nécessaire, pour analyse chimique.

L'intervention est réalisée sous anesthésie et le patient peut généralement rentrer chez lui dans les 24 heures, le lendemain, voire le jour même. Elle ne laisse aucune incision ni plaie externe, car elle est pratiquée par l'urètre et remonte les voies urinaires.

Cette procédure peut également être utilisée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques pour le traitement conservateur des tumeurs urothéliales des voies urinaires supérieures.

La lithotritie est une procédure médicale qui utilise des ondes de choc pour briser les calculs qui se forment dans le rein, la vessie ou l’uretère (le tube qui transporte l’urine des reins à la vessie).

Après l’intervention, les minuscules morceaux de calculs sont éliminés du corps par l’urine.

Quatre-vingt-quinze pour cent des calculs urétéraux sont spontanément éliminés en 3 à 4 semaines, selon leur taille et leur localisation. Tout calcul non éliminé dans les 2 mois nécessite une intervention thérapeutique.

Actuellement, entre 90 et 95 % des calculs peuvent être retirés grâce à des procédures non invasives, comme la lithotritie extracorporelle par ondes de choc, qui brise les calculs en petits fragments qui peuvent être plus facilement éliminés.

L'effet secondaire le plus fréquent est la présence de sang dans les urines après le traitement. Cet effet disparaît avec une consommation régulière d'eau et en quelques heures ou quelques jours. La plupart des patients peuvent rentrer chez eux le jour même de l'intervention.

 

CANCER DE LA PROSTATE : PROSTATECTOMIE ROBOTIQUE

La prostatectomie robotique dans le traitement du cancer de la prostate surmonte les limites de la chirurgie laparoscopique conventionnelle avec des interventions chirurgicales plus précises, en particulier dans les prostates plus complexes et difficiles d'accès.

Grâce à cette chirurgie robotisée, nous obtenons un taux de continence urinaire proche de 100 % et une préservation de la puissance sexuelle d'environ 90 % chez les patients de moins de 65 ans. Grâce aux caractéristiques de la tumeur, nous pouvons préserver les nerfs et les vaisseaux qui déterminent l'érection masculine.

La perte de sang au cours de l’intervention, et donc le besoin de transfusions, est 85 % inférieure à celle d’une chirurgie ouverte.

HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE : CHIRURGIE AU LASER

La photovaporisation prostatique (laser à lumière verte) est considérée comme un traitement endoscopique mini-invasif pour les symptômes des voies urinaires inférieures causés par une obstruction due à une hyperplasie prostatique.

Il s’agit de l’application sélective de l’énergie laser sur le tissu prostatique pour une élimination immédiate, réduisant ainsi l’obstruction et les symptômes de la prostate.

Elle est réalisée par l'urètre sans incisions et vise à augmenter le diamètre de l'urètre prostatique, permettant au patient de ressentir un soulagement des symptômes et de reprendre rapidement ses activités quotidiennes.

Traitement chirurgical mini-invasif avec un impact minimal sur l’activité normale et une durée d’hospitalisation minimale.

Le laser à lumière verte est particulièrement indiqué pour les prostates de petite et moyenne taille, bien que, selon l'expérience du chirurgien, il puisse être utilisé pour les prostates volumineuses. Bien que l'intervention puisse être réalisée en ambulatoire, nous recommandons une hospitalisation de 48 heures afin que la sonde urinaire puisse être retirée le jour même et que vous puissiez reprendre vos activités normales au plus vite.

 

CHIRURGIE DES TUMEURS DU REIN : NÉPHRECTOMIE PARTIELLE LAPAROSCOPIQUE OU ROBOTIQUE

Il s'agit d'une chirurgie mini-invasive qui permet l'ablation d'une partie du rein atteint par le cancer, ainsi que du tissu adipeux (graisse) environnant, ce qui est important pour une stadification et un pronostic corrects. La néphrectomie partielle laparoscopique est le traitement de choix pour les cancers du rein de moins de 7 cm ; cependant, elle doit répondre à certaines exigences techniques pour être réalisable et nécessite une expérience adéquate en laparoscopie. Elle est généralement réalisée sous anesthésie générale.

Le patient sera hospitalisé pendant 2 à 3 jours, avec un drain abdominal qui sera retiré avant la sortie et une sonde urinaire, qui n'est généralement posée que pendant les 24 premières heures.

L'intervention chirurgicale étant moins agressive (l'incision étant minime), la douleur postopératoire est bien moindre et, après l'intervention, le patient peut marcher et effectuer ses activités habituelles de manière autonome. La convalescence complète prend généralement deux semaines ; il est toutefois important d'être prudent et d'éviter toute activité physique excessive, car le corps a encore besoin de temps pour réduire le processus inflammatoire lié à l'intervention et guérir.

 

AVANTAGES DE LA NÉPHRECTOMIE ROBOTIQUE

La chirurgie robotique joue un rôle de plus en plus important en chirurgie urologique. Plutôt que chirurgie robotique, le terme « chirurgie assistée par robot » serait plus approprié, car le robot est un outil entre les mains du chirurgien, qui reste l'opérateur de l'intervention. Le robot se compose de trois parties : un chariot patient composé de quatre bras robotisés placés à proximité du patient ; une console avec un écran 3D haute définition depuis lequel le chirurgien assis dirige les mouvements des bras robotisés ; et un écran pour l'assistant qui assiste à l'intervention.

L'un des avantages du robot est qu'il pratique des interventions chirurgicales avec de très petites incisions, généralement inférieures à un centimètre, ce qui réduit la douleur postopératoire et accélère la convalescence. Grâce à ces petites incisions, les bras du robot permettent au chirurgien d'opérer sans tremblements et avec une plus grande liberté de rotation et de mouvement articulaire qu'avec un poignet humain. Cela permet des mouvements de dissection extrêmement précis, réduisant les saignements, facilitant l'élimination des tissus pathologiques et préservant les tissus sains. Cette caractéristique contribue à d'excellents résultats fonctionnels.

Le chirurgien, assis à la console, peut opérer, réduisant ainsi la fatigue physique et donc mentale.

Nous pourrions donc résumer les avantages apportés par le robot comme suit :

  • Précision extrême dans les mouvements
  • Vision agrandie, tridimensionnelle et haute définition pour le chirurgien
  • Réduction des saignements et de la douleur postopératoires
  • Récupération fonctionnelle rapide après chirurgie
  • Ergonomie améliorée pour le chirurgien

La chirurgie assistée par robot permet de traiter des pathologies oncologiques et non oncologiques.

 

CHIRURGIE DU CANCER DE LA VESSIE : TUR, CYSTECTOMIE ROBOTIQUE OU LAPAROSCOPIQUE

En cas de cancer de la vessie, un diagnostic précoce et une analyse pathologique détaillée sont essentiels pour déterminer le pronostic et le traitement. À cet effet, la résection transurétrale (RTU) est l'une des techniques les plus avancées.

Le cancer de la vessie est le 7e cancer le plus fréquent chez l'homme et le 10e chez les deux sexes. Les tumeurs de la vessie sont dues à la prolifération incontrôlée de groupes de cellules muqueuses (cellules transitionnelles). Ces groupes de cellules peuvent rester confinés à la muqueuse ou infiltrer la couche adjacente, le muscle. Selon la localisation de la tumeur et son degré d'agressivité, le patient nécessitera un traitement différent. C'est pourquoi un diagnostic précoce et une analyse anatomopathologique détaillée sont essentiels dans le cancer de la vessie.

La résection transurétrale des tumeurs de la vessie (RTUV) est une intervention chirurgicale mini-invasive à double objectif : elle permet à la fois de poser un diagnostic définitif et de commencer le traitement du cancer de la vessie en retirant le tissu tumoral.

La TURB consiste à retirer par endoscopie les cellules cancéreuses de la paroi de la vessie à travers le pénis, sans incisions ni cicatrices.

Au cours de ce traitement, un examen visuel de l’ensemble de la vessie est effectué pour identifier les lésions tumorales, suivi d’une ablation complète du tissu tumoral.

Une fois la tumeur retirée, elle est envoyée pour analyse afin de déterminer le stade du cancer et d'ajuster le traitement ultérieur, si nécessaire.

Le risque d’infection ou de blessure est inférieur à 10 % avec cette technique.

Le patient pourra quitter l'hôpital dans 2 à 3 jours. La période postopératoire est relativement supportable, avec quelques douleurs et picotements légers, efficacement soulagés par des analgésiques.

Une sonde urinaire n’est pas nécessaire au-delà des 48 premières heures après la chirurgie.

Après l’opération, vous pouvez reprendre votre vie normale, mais évitez les mouvements brusques ou les efforts pendant environ 4 semaines.

Il n’y a aucun problème sexuel, notamment d’érection, de libido ou d’éjaculation.

 

CYSTECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE

Il s'agit d'une intervention chirurgicale mini-invasive et très complexe qui consiste à retirer complètement la vessie atteinte d'une pathologie grave (cancer invasif de la vessie métastatique), ainsi que les ganglions lymphatiques et les tissus environnants. Chez l'homme, l'intervention concerne les vésicules séminales et la prostate, et chez la femme, l'utérus et le dôme vaginal, sans qu'il soit nécessaire d'ouvrir l'abdomen.

Les voies urinaires sont ensuite reconstruites pour permettre à l’urine de passer des reins vers l’extérieur.

Plusieurs types de chirurgie reconstructive peuvent être pratiqués, selon le degré d'atteinte, la pathologie et la décision de l'équipe chirurgicale au moment de l'intervention. Les plus couramment utilisés sont :

  • La création d'un réservoir (nouvelle vessie) avec des fragments du gros intestin, en essayant d'obtenir la dérivation urinaire la plus naturelle possible.
  • Si la reconstruction de la vessie n’est pas possible, les uretères sont reliés à la paroi abdominale (stomie), ce qui nécessite l’utilisation d’une poche de collecte d’urine externe.

Profil statistique des patients atteints d’un cancer de la vessie :

  • Les hommes sont plus touchés que les femmes.
  • L'âge moyen est d'environ 60-65 ans.
  • Patients ayant une forte consommation de tabac.
  • Patients exposés à des produits chimiques.

Certains des avantages de la chirurgie laparoscopique par rapport à la chirurgie conventionnelle (chirurgie ouverte) sont les suivants :

  • Moins de saignements pendant la chirurgie.
  • Moins de douleurs postopératoires.
  • Moins de complications postopératoires.
  • Moins d’impact esthétique (cicatrices plus petites).
  • Récupération plus rapide.

 

CYSTECTOMIE RADICALE ROBOTIQUE

La cystectomie radicale robotisée Da Vinci est la procédure chirurgicale mini-invasive la plus avancée, la plus sophistiquée et la plus précise actuellement utilisée pour le traitement du cancer de la vessie invasif sur le plan musculaire.

Cette technique consiste à retirer la vessie ainsi que les ganglions lymphatiques, les tissus et les organes environnants qui sont également touchés, dans le but d’éradiquer tout le tissu tumoral.

La cystectomie radicale est considérée comme une chirurgie très complexe, et le fait qu'elle puisse être réalisée à l'aide d'une technologie robotique de pointe (robot Da Vinci) offre de nombreux avantages au processus chirurgical, à la fois pendant la phase d'exécution, facilitant et améliorant les compétences et la précision du chirurgien, et pendant la phase de récupération du patient par rapport aux techniques non robotiques plus conventionnelles telles que la chirurgie ouverte ou laparoscopique.

Avantages de la chirurgie robotique pour le chirurgien:

  • Meilleure visualisation, précision et contrôle.
  • Élimination du tremblement physiologique.
  • Identification et dissection précises des uretères et de la vessie.
  • Meilleure accessibilité aux plans anatomiques profonds.
  • Plus grande radicalité dans l'élimination des tumeurs.
  • Risque d'erreur réduit.

Avantages pour le patient :

  • Période postopératoire moins douloureuse.
  • Risque moindre de complications.
  • Risque d’infection réduit.
  • Très petites cicatrices (amélioration esthétique).
  • Diminution des effets secondaires (incontinence – impuissance).
  • Séjour hospitalier plus court.
  • Risque de saignement moindre (moins de transfusions).
  • Processus de récupération plus court.
  • Retour rapide aux activités quotidiennes normales.

La chirurgie robotique permet au chirurgien de retirer le tissu tumoral avec une précision maximale et facilite la reconstruction des voies urinaires (néo-vessie) pour maximiser la continence urinaire.

 

VASECTOMIE

Une vasectomie implique la section et la ligature du canal déférent à travers deux petites incisions pratiquées de chaque côté du scrotum.

En conséquence, après un certain temps, le sperme éjaculé ne contient plus de spermatozoïdes.

Elle est indiquée lorsque le couple décide de ne plus avoir d'enfants. Elle est également indiquée lorsque la femme présente une contre-indication à la contraception, quel que soit le type.

 

PHIMOSE

Le phimosis se définit par la difficulté, voire l'impossibilité, de rétracter la peau du prépuce, c'est-à-dire la peau qui recouvre l'extrémité du pénis ou le gland. Il ne faut pas le confondre avec la présence d'adhérences balano-préputiales (entre la peau du prépuce et le gland), très fréquentes chez les garçons et indépendantes de la présence ou de l'absence de phimosis. Chez certains enfants, ces adhérences s'accompagnent d'une tension de la peau du prépuce, provoquant une douleur intense lors de la rétraction. Ce phénomène provoque parfois un gonflement du prépuce avant la miction. Dans les cas plus légers, la seule douleur ressentie survient lors de la rétraction du prépuce pour nettoyer le gland.

À la naissance, la difficulté à rétracter le prépuce est fréquente chez les garçons. Au cours des 3-4 premières années de vie, les débris épithéliaux qui se forment entre le gland et le prépuce (smegma) séparent progressivement les deux structures. À 3 ans, 90 % des prépuces descendent complètement. Moins de 1 % des garçons de 17 ans présentent un phimosis.

Le phimosis survient uniquement si le prépuce appuie trop fort sur le corps du pénis lors de sa descente ; s'il empêche le gland de se découvrir ; ou s'il est difficile de recouvrir le pénis après sa descente. Si le prépuce tombe librement et qu'il n'y a aucune pression pendant l'érection, il n'y a pas de phimosis. Un excès de peau n'est pas un phimosis.

Seuls les garçons qui ont des difficultés à rétracter leur prépuce et qui n'ont pas répondu aux traitements moins agressifs devraient subir une intervention chirurgicale. La circoncision peut être pratiquée à partir de 11 ou 12 ans sous anesthésie locale.

CIRCONCISION, POSTECTOMIE OU CHIRURGIE DU PHIMOSE

La circoncision consiste à retirer l’anneau étroit du prépuce et à suturer ensuite la peau avec un matériau résorbable.

 

CHIRURGIE DE L'INCONTINENCE URINAIRE POUR HOMMES ET FEMMES

L'incontinence urinaire est la perte involontaire d'urine sans contrôle du remplissage et de la vidange de la vessie, parfois accompagnée d'une forte envie d'uriner.

Elle est causée par l’âge, la grossesse et l’accouchement, la ménopause, le déclin fonctionnel et cognitif et d’autres facteurs, tels que la chirurgie, l’obésité, certains types d’exercice physique, etc.

En raison de son association avec la pudeur et la honte sociale, les consultations pour ces problèmes sont souvent retardées, voire évitées. De ce fait, son incidence réelle est inconnue, bien qu'on estime qu'environ deux millions de personnes en souffrent en Espagne. Parmi elles, seulement 10 % consultent un médecin.

Le paradoxe est que l’incontinence involontaire, qui affecte tant la qualité de vie de ceux qui en souffrent, est susceptible de connaître des améliorations significatives et même une guérison complète.

La chirurgie est réservée aux patients ayant échoué aux traitements conservateurs.

Il existe environ 200 interventions chirurgicales différentes.

Les traitements les plus courants pour ce problème sont la chirurgie de ligature, la chirurgie de mini-bande et la toxine botulique.

 

Chirurgie de bandage

En raison de son efficacité, dans 90 % des cas, la procédure consiste à placer un filet synthétique sous l’urètre, inséré par une petite incision vaginale.

L'opération dure environ 25 minutes et est généralement réalisée sous anesthésie péridurale, bien qu'elle puisse également être réalisée sous anesthésie locale.

Il s'agit d'une bandelette, généralement en polypropylène, un matériau bien toléré par l'organisme, qui est placée sous l'urètre sans tension. Grâce à sa porosité, elle reste en place et finit par s'intégrer au corps.

Il s'agit d'une procédure simple et peu invasive, qui permet une récupération rapide du patient à domicile. L'incontinence disparaît dès la pose de la maille, mais il est recommandé d'éviter tout effort excessif pendant le premier mois suivant l'intervention.

 

Chirurgie par mini-bandelette

Par une seule incision sous l'urètre, une petite bande est placée et fixée à l'intérieur, sans aucun trou dans la peau.

Elle présente de plus grands avantages que la technique des mailles synthétiques, notamment un plus grand confort pour le patient et l’avantage d’être réglable.

Toxine botulique

Dans certains cas, l’injection de toxine botulique dans la vessie réduit le nombre d’épisodes d’incontinence par impériosité.

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